POR GHEATH ALATRASH, DO, PHD, y WILLIAM G. WIERDA, MD, PHD (1)

Cuándo ofrecer un trasplante alogénico de células madres para el tratamiento de Leucemia Linfoblástica Aguda (LLA), es el dilema que por más de 40 años ha eludido una respuesta definitiva. En la Sesión Científica Plenaria de ayer(2) se presentaron los datos de un gran estudio que abordaba esta pregunta, pero muchos podrían sentirse insatisfechos con los resultados. Considerando que el trasplante alogénico es altamente tóxico, algunos médicos prefieren evitarlo completamente en el tratamiento de LLA.

El Dr. Rowe divulgó los resultados de un control realizado al azar en más de 1.980 pacientes con LLA en primera remisión completa, que recibieron consolidación con trasplante alogénico, quimioterapia o trasplante autólogo. Se reportó una sobrevida global y sobrevida libre de eventos a cinco años, significativamente superior, en pacientes que recibieron trasplante alogénico (53% vs. 45% y 50% vs. 41%, respectivamente). La sorpresa fue que este beneficio estuvo limitado a aquellos que se ubicaban en el grupo de riesgo estándar. Además, los pacientes que recibieron quimioterapia tuvieron tasas de sobrevida libre de eventos superiores a cinco años, comparado con aquellos que recibieron trasplante autólogo(33% vs. 42%).

En la Leucemia Linfoblástica Aguda, los índices de remisión completa de más del 90% son alcanzados con la inducción de quimioterapia estándar. Alcanzar remisión completa siguiendo la terapia de inducción es esencial en la LLA, tal como han demostrado resultados recientes publicados por el Estudio Internacional de LLA (Blood, diciembre 2005), que documentó un alto índice de sobrevida global para pacientes que lograron remisión completa después de la inducción (45% vs. 5%). Existe una variedad de regímenes combinados de quimioterapia disponibles para inducción, con gran eficacia y toxicidad aceptable. Sin embargo, debido a los altos índices de recaída después de una remisión completa, el foco se dirige a optimizar la consolidación y mantenimiento para suprimir la enfermedad mínima residual.

Aunque el trasplante alogénico es comúnmente ofrecido a pacientes con LLA en segunda remisión completa, faltan datos que respondan la pregunta sobre si administrar o no un trasplante alogénico en una primera remisión completa. En un análisis retrospectivo de 234 receptores de trasplante alogénico, comparados con 484 pacientes actualmente tratados con quimioterapia convencional por el Grupo Alemán Multicentro de LLA (Ann Intern Med 1991), se observó menos recaídas pero mayor mortalidad vinculada al tratamiento con trasplante alogénico. La sobrevida libre de leucemia a cinco años estimada, fue 40% en ambos grupos. En un estudio seleccionado al azar que comparó trasplante alogénico, trasplante autólogo y quimioterapia convencional para consolidación de pacientes con LLA en primera remisión completa, la sobrevida libre de enfermedad a tres años estimada, fue 46% para pacientes que recibieron trasplante alogénico, comparada con 30% de la rama control (J Clin Oncol, 1993). Además, comparado con la rama control, el trasplante alogénico tuvo una ventaja en la sobrevida, estadísticamente significativa, en el grupo de alto riesgo (44% vs. 11%), pero no así en los de riesgo estándar (49% vs. 39%). Recientemente, un meta análisis que investigaba el rol del trasplante alogénico como terapia post remisión en adultos con LLA, demostró beneficios en quienes recibieron trasplante alogénico, comparados con quienes recibieron quimioterapia o trasplante autólogo (Cancer, 2006). Aunque fue detectada una diferencia significativa en la sobrevida total de todos los pacientes con trasplante alogénico, los autores concluyeron que este tratamiento es una elección para pacientes de alto riesgo, puesto que carecían de datos sobre pacientes con riesgo estándar.

El impacto de estos resultados, que apoyan el uso de trasplante alogénico en pacientes con LLA de riesgo estándar pero no de alto riesgo – contradiciendo la creencia anterior – ciertamente alterarán las aproximaciones al tratamiento de LLA. Aún no se ha determinado cómo estos datos afectarán las futuras terapias de LLA, pero pueden estar seguros que la controversia continuará.

-----------------------------------

Lea éste y otros artículos expuestos durante el Congreso Anual 2006 de American Society of Hematology (ASH).

-----------------------------------

(1) Este artículo ha sido traducido del original, publicado en www.hematology.org, por Sochihem. El documento redactado por los doctores Alatrash y Wierda se titula To Transplant or Not To Transplant: That Is The Question, disponible en los resúmenes del lunes 11 de diciembre en ASH News Daily 2006.

(2) Domingo 10 de diciembre de 2006.